Har du fået en henvisning til Sorø Tandklinik af en anden tandlæge, kan du nemt og hurtigt udfylde den aktuelle formular herunder, og så kontakter vi dig for at aftale det videre forløb.
Ønsker du at printe denne henvisningsblanket, kan dette gøres HER
Modtag venligst følgende patient til undersøgelse/behandling:
Navn (skal udfyldes)
Cpr.nr.
Adresse
Postnr. og by
Tlf.nr.
E-mailadresse
Oplysninger om henvisende tandlæge:
Navn
E-mail (skal udfyldes)
Diagnose
Tidligere behandling
CAVE / bemærkninger
Følgende behandling ønskes
Jeg accepterer hermed, at mine data opbevares og behandles, jfr. hjemmesidens cookie- og privatlivspolitik
E-mailadresse (skal udfyldes)
CAVE/bemærkninger
